药品不良反应/事务报告表

患者信息

患者姓名
年岁
体重(kg)
联系方法
原患疾病现病史
获药途径
上列若有请填写
嫌疑药品名称
批准文号
规格
生产批号
用药起止时间
用药缘故原由
合并用药
生产企业名称
规格
生产批号
不良反应事务历程形貌
不良反应/事务起止时间
报告者与患者的关系
报告者联系方法
备注